الحجز و الاستشارة

حجز الاستشارة

الإثنين - الأربعاء - الخميس - الجمعة

من الساعه 4 -10 مساءً

ارسل لنا من كل مكان وفي أي وقت

الإسم الثلاثي:

تاريخ الميلاد

الجنسية

الوظيفة

الحالة الإجتماعية

رقم الواتساب ( مع المفتاح الدولي):

الإيميل

مدخن

كحول

الأمراض المزمنة

الصحة النفسية

تاريخ عائلي لأي أعراض صحه:

الأدوية الحالية

موعد القدوم المتوقع

عدد أيام الإقامة

الخدمة المطلوبة

الباقة السياحية

المرافقين

معلومات طبية أو رغبات أخرى:

الميزانية المتاحة للإجراءات الطبية:

الميزانية المتاحة للإقامة والسياحة:

يرجى تجهيز التقارير والتحاليل السابقة

أوافق على سياسة الخصوصية والأحكام القانونية وأقر باستخدام بياناتي لغرض التقييم والخدمات الصحية.